お客様カルテ入力

【お名前】　山田　花子

【フリガナ】　ヤマダ　ハナコ

【郵便番号】　3320011

【住所1】（都道府県区市町村）　埼玉県川口市栄町

【住所2】（番地　マンション名/部屋番号）　3-1-11　プライム101

【携帯/スマホ番号】　09012345678

【性別】
女男

【お誕生日】

【ご職業】
会社員パート主婦フリーター自営業その他小学生以下小学生中学生高校生専門学生大学生その他学生

【ご来店動機】
ご紹介通りかかりホットペッパー弊社ホームページ新聞折込チラシ及ぶリーフ掲載記事その他

【お肌の診断】
傷がある乾燥があるアレルギーがある被れかゆみがある薬剤かぶれの経験があるその他

【当店ではパッチテストをお勧めしています。ご利用になりますか？】
※ご利用の場合は本日施術をする事が出来ません。（要2日）
はいいいえ

サロンの利用で嫌な経験はないですか

最近ヘアで困っている事はありますか？

前回サロンのご利用の日時がわかる方は教えてください　他店/弊社

【サロン利用の頻度を教えてください】
該当なし10日15日30日45日60日75日90日90日以上

■メニュー別
【カットでの利用の頻度を教えてください】
該当なし10日15日30日45日60日75日90日90日以上

【カラー＆カットでの利用の頻度を教えてください】
該当なし10日15日30日45日60日75日90日90日以上

【縮毛矯正＆カットでの利用の頻度を教えてください】
該当なし10日15日30日45日60日75日90日90日以上

【パーマ＆カットでの利用の頻度を教えてください】
該当なし10日15日30日45日60日75日90日90日以上

担当　※後で検索する時に楽です
該当なし印南